Querschnittslähmung

Formen der Querschnittslähmung

Abhängig davon ob alle oder nur einzelne Nervenstränge des Rückenmarks verletzt sind, spricht man von einem kompletten oder inkompletten Querschnitt. Bei inkompletten Schäden unterscheiden sich noch weitere Formen, je nach Läsionsort. Störungen können im vorderen Teil (Anterior-Cord-Syndrom), im hinteren Teil (Posterior-Cord-Syndrom), mittig (Central-Cord-Syndrom) im Mark oder halbseitig (Brown-Sèquard-Syndrom) auftreten.

Durch die Schädigungshöhe ergeben sich wiederum unterschiedliche Schädigungsformen. Liegt eine Verletzung der oberen Segmente vor, kommt es zu einer Tetraplegie/-parese, d.h. Lähmungen treten in den Armen und Beinen auf. Bei einem tieferen Querschnitt kommt es zur Paraplegie/-parese, also einer Lähmung der Beine. Liegt der Querschnitt im Lumbalmark (ab Th12/L1) kann es zu einem Conus-Syndrom kommen, wobei vor allem die Blasen- und Darmfunktion sowie die Potenz betroffen sind. Entsteht eine Verletzung am unteren Ende des Rückenmarks (Cauda equina), treten zusätzlich zu Blasen-, Darm- und Potenzstörung auch noch Lähmungen der Beine auf.

Zur Klassifikation der erworbenen Querschnittslähmung wird die „American Spinal Injury Association (ASIA) Impairment Scale“ genutzt. Je nach Lähmungsausmaß unterscheiden sich folgende Kategorien (American Spinal Injury Association 1992):

• ASIA A - Komplett: Keine Funktion (Spüren und Bewegung) in sakralen Segmenten S4-S5
• ASIA B - Inkomplett: Sensible (Spüren) aber keine motorische (Bewegung) Funktion unterhalb des Verletzungsniveaus (Ausdehnung bis S4/S5)
• ASIA C - Inkomplett: Motorische Funktion (Bewegung) ist unterhalb des Schädigungsniveaus erhalten, wobei sich die Mehrzahl der Muskeln entweder nicht oder nur in geringem Ausmaß gegen die Schwerkraft bewegen können.
• ASIA D - Inkomplett: Motorische Funktion (Bewegung) ist unterhalb des Schädigungsniveaus erhalten, wobei sich die Mehrzahl der Muskeln gegen die Schwerkraft oder sogar gegen Widerstand bewegen können.
• ASIA E - Normal: Normale Funktionen (Spüren und Bewegung)
  

Symptome bei Querschnittslähmung

Abhängig von der Art der Querschnittslähmung (komplett oder inkomplett) sind das Bewegen und/oder das Spüren beeinträchtigt. Zur Störung der Steuerung innerer Organe kann es bei Läsionen oberhalb des 5. Brustwirbels durch die Abtrennung des sympathischen Nervensystems kommen. Allgemein gilt je höher der Querschnitt liegt, desto mehr Körperteile sind betroffen.

Verlauf einer Querschnittslähmung

Eingeschränkte Motorik / akute Folgen

Unmittelbar nach dem Trauma kommt es unterhalb der Schädigungsstelle zu einer totalen Funktionslosigkeit der Muskulatur und einem Ausbleiben der Reflexe (spinaler Schock). Des Weiteren kommt es zur Tachykardie (Herz schlägt schnell), wobei Pulse gut tastbar sind und die Hände gut durchblutet sind (differentialdiagnostisch zum klassischen Schockzustand). Diese pseudoschlaffe Parese hält einige Tage bis Wochen an, bevor sich im Rahmen eines Reorganisationsprozesses eine Spastik (überhöhte Muskelanspannung) entwickelt.

Langzeitschäden bzw. Lebenserwartung

Abhängig von der Art und Ausprägung der Querschnittssymptomatik treten unterschiedliche Symptome und Folgen auf. Häufige Probleme bei länger bestehender, stark ausgeprägter Symptomatik sind Dekubitus (Wundliegen) und Kontrakturen (schmerzhafte Versteifung von Gelenken) durch die Spastik (übersteigerte Spannung der Muskulatur).

Ob die Lebenserwartung beeinträchtigt ist, hängt ebenfalls stark von der Ausprägung und vor allem von der Höhe des Querschnitts ab. Bei Para- und Tetraplegikern ist die Lebenserwartung lediglich gering reduziert (Niethard & Pfeil 2005). Treten mehrere Begleiterscheinungen auf, z.B. wenn eine Beatmung notwendig ist, kann die Lebenserwartung stärker reduziert sein.

Heilungsdauer / Heilungschancen

Die Heilungschancen sind unterschiedlich, in Abhängigkeit von der Ursache. Tritt eine inkomplette Querschnittssymptomatik, beispielsweise durch einen Bandscheibenvorfall auf, kann durch die Behebung der Ursache (die Entfernung der Bandscheibe) die Bedrängung des Rückenmarks aufgehoben werden und die Symptomatik verschwindet. Ist das Rückenmark durch den Druck der Bandscheibe bereits geschädigt worden, können auch Restsymptome bleiben.

Kann die Ursache nicht behoben werden, ist die Schädigung also permanent, gibt es derzeit noch keine Aussicht auf Heilung. Allerdings hilft konsequente Rehabilitation bei der Wiederherstellung von Funktionen, beim Erlernen von Kompensationsstrategien und zur Verbesserung der Lebensqualität.

Weitere Komplikationen bzw. Folgeerscheinungen

Bei gestörter Blasenfunktion, vor allem wenn die Blase nicht vollständig entleert werden kann, können vermehrt Harnwegsinfekte auftreten. Sollte eine eigenständige Entleerung der Blase gar nicht mehr möglich sein, kann ein Katheter notwendig sein.

Diagnose: Querschnittslähmung

Bildgebende Verfahren wie CT, MRT oder Röntgen dienen der Diagnosestellung einer möglichen Querschnittslähmung.

In erster Linie muss im Diagnoseprozess die Ursache der Querschnittslähmung festgestellt werden. Durch die Anamnese (Bericht über den bisherigen Verlauf) und eine klinisch-neurologische Untersuchung können erste Hypothesen gestellt werden. Je nach Verdacht können verschiedene Untersuchungen sinnvoll sein:

• Röntgen, Computertomographie (CT) zur Darstellung der knöchernen Strukturen vor allem bei Verdacht auf Unfallgeschehen
• Magnetresonanztomographie (MRT) zur genaueren Beurteilung des Rückenmarks
• Liquorpunktion zur Untersuchung der Rückenmarksflüssigkeit
• neurophysiologische Untersuchungen (evozierte Potenziale – EVP) zur Beurteilung der Nervenleitfähigkeit
• Untersuchung der Blutversorgung und Blutgefäße vor allem bei traumatischen Verletzungen im Halsbereich
• Blutuntersuchung

Therapie bei Querschnittslähmung

Die zumeist durch Unfall aufgetretene akute Querschnittsverletzung muss umgehend behandelt werden. Durch den Notarzt kommt der Frischverletzte mit Rettungswagen oder Hubschrauber in den Schockraum der nächstgelegenen Spezialklinik. Im Krankenhaus erfolgt:

• die Diagnosestellung
• die akute Behandlung von Komplikationen (Darmverschluss, Herzkreislaufversagen, etc.)
• gegebenenfalls eine Operation (bei Knochenbruch: Versteifung/Verplattung)
• eine intensivmedizinische Überwachung und Nachbetreuung

Liegt der Querschnittslähmung ein Tumor oder eine sonstige Raumforderung (z.B. Bandscheibenvorfall) zu Grunde, sind das weitere Indikationen für Operationen. Spezielle Medikamente sind bei entzündlichen Ursachen, Tumoren, Gerinnungsstörungen oder traumatisch bedingten starken Schmerzen ebenfalls Bestandteil der Routinebehandlung.

Im weiteren Verlauf kann eine symptomatische Therapie zur Behandlung von Sexualstörungen, Harnblasenfehlfunktion und Empfindungsstörungen (Dysästhesien) notwendig werden. Die im späteren Heilungsstadium auftretende Spastik kann ebenfalls behandlungsbedürftig sein. Diese pathologisch erhöhte Muskelspannung kann medikamentös behandelt werden (Botox, Baclofen), wobei sich die Kombination mit Elektrotherapie als vorteilhaft herausgestellt hat (Cotoi et al. 2018). Auch frühzeitige Physio- und Ergotherapie ist besonders wichtig zur symptomatischen Behandlung.

Blasen- und Mastdarmstörungen werden weitestgehend kompensatorisch behandelt. Die zumeist spastische Blase kann durch einen Dauerkatheter oder durch mehrmals tägliches Katheterisieren mit Einmalkatheter kontrolliert werden. Regelmäßige urologische Kontrollen sind in diesem Fall besonders wichtig. Der schlaffe oder spastische Darm wird in erster Linie durch die Regulation der Ernährung und somit der Regulation der Festigkeit des Stuhls und durch digitale Stimulation kompensiert.

Rehabilitation bei Querschnittslähmung

Physiotherapie, Ergotherapie & weitere Versorgung

Bereits während des stationären Aufenthaltes wird ehestmöglich mit der Therapie begonnen. Ziel der Therapie ist die größtmögliche Selbständigkeit des Betroffenen im Alltag sowie die soziale und berufliche Reintegration.

Die Physiotherapie beschäftigt sich vor allem mit der Wiederherstellung von Funktionen, dem Training spezifischer Aktivitäten und der Fortbewegung mit oder ohne Hilfsmittel. Je nach Schweregrad der Schädigung kann auch die selbständige Rollstuhl-Nutzung oder das eigenständige Bewegen im Bett im Vordergrund stehen. Ein Ausgleich zwischen wiederherstellenden und kompensatorischen Maßnahmen ist der Schlüssel, damit der Betroffene den Alltag erfolgreich meistern kann.

Des Weiteren dient die Physiotherapie auch dem Erhalt und der Verbesserung der pulmonalen Situation. Da die Lungenentzündung als eine der schwereren Komplikationen gilt und ein hohes Risiko darstellt, werden die Patienten unter diesem Aspekt in wiederholten Reha-Phasen behandelt. Die konsequente Therapie soll den funktionellen Status verbessern oder wiederherstellen und damit das Infektionsrisiko minimieren.

Physio- und Ergotherapie bei (inkompletter) Querschnittslähmung

In der Ergotherapie stehen die Selbstversorgung, das An- und Ausziehen sowie die Haushaltsführung im Vordergrund. Gerade in diesem Setting spielen Kontextfaktoren (Alter, Geschlecht, Fitness, häusliches Leben, familiäres Umfeld, etc.) eine wesentliche Rolle für die erfolgreiche Integration des Gelernten im Alltag. Die Versorgung mit Hilfsmitteln jeglicher Art kann ebenfalls das alltägliche Leben erleichtern und die Selbstständigkeit des Betroffenen erhöhen.

Ein weiterer wichtiger Punkt, der meistens in der Ergotherapie behandelt wird, ist die zukünftige Freizeitgestaltung. Häufig haben die Therapiesitzungen das Ziel, neue Hobbies für die Betroffenen zu finden. Eine effektive Gestaltung der neu gewonnenen Freizeit ist vor allem bei Verlust der Arbeitsfähigkeit elementar.

Eine interdisziplinäre Aufgabe ist die Prävention sekundärer Komplikationen wie z.B.:

• Entstehung von Dekubitus (Wundliegen) durch die verringerte Mobilität
• Entwicklung von Kontrakturen (schmerzhafte Versteifung von Gelenken) durch die überhöhte Muskelanspannung (Spastik)

Sowohl in der Therapie, als auch im familiären bzw. pflegerischen Umfeld zu Hause muss auf Warnhinweise geachtet und gegebenenfalls sofort eingegriffen werden. Spezialmatratzen und Schienen können in diesen Fällen hilfreich sein.

Funktionelle Elektrostimulation bei (inkompletter) Querschnittslähmung

Elektrotherapie

Bei inkomplettem Querschnitt steht das Wiederherstellen von Funktionen im Vordergrund. Die EMG-getriggerte funktionelle Elektrostimulation (EMG FES) ermöglicht dem Betroffenen durch die mehrkanalige Stimulation ein alltagnahes Üben (Popovic et al. 2011).

Die funktionelle Elektrostimulation dient nicht nur zur Wiederherstellung von Funktionen, sondern auch zu Behandlung von Spastik. Gerade in Kombination mit Botox zeigt sich die Behandlung besonders vorteilhaft gegenüber Botox Injektionen alleine (Cotoi et al. 2018).

Die schlaffe Lähmung auf Schädigungshöhe stellt für den Betroffenen durch das Kraftdefizit meist das größte Problem dar. Durch Stimulation mit angepassten Strömen (geringe Frequenz, lange Impulsdauer) kann die Struktur erhalten und die Kraft des Muskels verbessert werden (Kern et al. 2010). Die elektrische Stimulation kann sogar noch Jahre nach der Querschnittlähmung möglich sein (Kern et al. 2002), sogar bei kompletter Denervation (Kern et al. 2017).

In diesem Zusammenhang steht auch die Schmerzprävention der subluxierten Schulter im Vordergrund. Durch die Behandlung mit neuromuskulärer Elektrostimulation kann der durch die (Teil-)Denervation zunehmende muskuläre Abbau, und somit die Subluxation, aufgehalten werden (Koyuncu et al. 2010; Fil et al. 2011).

Bei komplettem Querschnitt bzw. hoher Schädigung steht die Förderung der unter Umständen noch teilinnervierten oberen Extremitäten im Vordergrund. Stimulation zur Förderung der Stützfunktion und das Erlernen einer Funktionshand nach Sehnentransplantationen sollen erleichtert werden (Bersch & Fridén 2016).

Bei Patienten mit Paraplegie (Th2-Th5) und Tetraplegie, bei denen die willkürliche Ansteuerung der Bauchmuskeln nicht mehr möglich ist, stellt die funktionelle Elektrostimulation ebenfalls eine wichtige Behandlungsmethode dar. Die Bauchmuskulatur, die für die forcierte Ausatmung und den Hustenstoß verantwortlich ist, kann durch die Stimulation aktiviert und somit das Husten möglich werden (Gollee et al. 2008).